行政复议回避申请书

（行政复议机关名称）：
你机关受理的（行政复议案件受理字号）的案件，因（申请回避的理由），所以该案的承办人与该案有利害关系，依照《贵州省行政复议条例》第三十条的规定，特申请其回避该案件的审理活动。
此致
（行政复议机关名称）
 
 
申请人：（签字或者盖章）
年 月 日