委托人：名称 法定代表人（或负责人）
职务 地址 联系电话
委托代理人：姓名 性别 年龄
职业 住所
身份证号码 律师证号码
邮政编码 联系电话
我单位不服（被申请人的具体行政行为），向（行政复议机关名称）提出行政复议申请一案中，现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政复议的代理人。
委托期限：
代理权限如下：
（委托单位公章）
委托单位法定代表人（或者主要负责人）签字：
受委托人签字：
年 月 日
（反面）
委托人（法定代表人或者主要负责人）身份证明复印件：
|
第二代身份证需正反两面复印 |
受托人身份证明复印件（受托人为律师的还应提交律师执业
执照和所在律师事务所出具的委托函）：
|
第二代身份证需正反两面复印 |