（适用公民）
申请人：姓名 性别 年龄
职业 住所
身份证号码 邮政编码
联系电话
委托代理人：姓名 职业
律师证号 住所 联系电话
被申请人：名称 法定代表人（或者负责人）
职务 地址 联系电话
第三人（公民）：姓名 性别 年龄
职业 住所
邮政编码 联系电话
第三人（法人或者其他组织）：名称
法定代表人（或者负责人）
职务 地址 联系电话
行政复议请求：
申请行政复议的事实和理由：
（申请人姓名）确认以上记录经本人核对，与口述一致，现向（行政复议机关名称）申请行政复议。
申请人（签名或者盖章）：
记录人：
年 月 日
（注：外国人和无国籍人口头申请行政复议的适用参照本文书格式。）