申请人（公民）：姓名 性别 年龄
职业 住所
身份证号码 邮政编码
联系电话
申请人（法人或者其他组织）：名称
法定代表人（或者负责人）
职务 地址 联系电话
委托代理人：姓名 职业
律师证号 住所 联系电话
被申请人：名称 法定代表人（或者负责人）
职务 地址 联系电话
第三人（公民）：姓名 性别 年龄
职业 住所
邮政编码 联系电话
第三人（法人或者其他组织）：名称
法定代表人（或者负责人）
职务 地址 联系电话
行政复议请求：
申请行政复议的事实和理由：
此致
（行政复议机关名称）
申请人：（签名或者盖章）
年 月 日
附件：1、申请书副本 份；
2、其他有关材料 份。
（注：1、外国人或者无国籍人申请行政复议的参照本文书格式，并注明国籍和无国籍情况；2、外国法人或其他组织申请行政复议的参照本文书格式，并注明注册登记地。）